Vakuutuslääkärijärjestelmän kehittämisen pitää jatkua

Eduskunta hyväksyi vuoden alussa lainmuutoksen, jolla parannettiin jonkin verran vamman saaneen vakuutetun asemaa. Muutokset voidaan kiteyttää kolmeen kohtaan. Ensinnäkin vakuutuslääkärin kannanotolle on asetettu muotovaatimus. Käytännössä vakuutuslaitoksen ja -lääkärin on perusteltava selkeällä yleiskielellä, miksi ratkaisuun on päädytty. Selkeät perusteet ovat hakijoiden kannalta tärkeä asia. Toiseksi vakuutuslääkärin on allekirjoitettava lausuntonsa ja näkemyksensä kommentilla ”käytettävissä olevien tietojen, asiantuntemukseni ja omantuntoni kautta”. Kolmanneksi on todettu, että vakuutuslääkärin ei tarvitse osallistua käsittelyyn silloin, kun päätös tulee alkutietojen mukaan olemaan selkeästi myönteinen vammautuneelle.

Allekirjoitukseen liittyvästä kommentista ja sen sanamuodosta oli tulkintani mukaan paljon vastustusta nimenomaan vakuutuslääkärien ja vakuutusyhtiöiden intressejä edustavien taholta.

Eduskunnan valiokuntakäsittelyssä kirjattiin, että vakuutuslääkärijärjestelmän kehittämisen jatkotyössä on arvioitava mahdollisuus käyttää korvausprosessissa erikoislääkärin asiantuntemusta. Tämä on nimenomaan järjestöjen esille nostama asia. STM:n alaisuudessa toimivan vakuutuslääkäritoimintaa kehittävän neuvottelukunnan syyskauden aloittavassa kokouksessa asia ei saanut varauksetonta kannatusta. Kuten arvata voi, oli vakuutuslaitoksia ja vakuutuslääkäreitä neuvottelukunnassa edustavien tahojen kanta, että kirjausta erikoislääkärin käytöstä ei saa kirjata lakiin. Nykyiset tavat tehdä ratkaisuja korvauksien suhteen vakuutusyhtiöissä ovat riittävät. Järjestöjen kanta ko. neuvottelukunnassa oli luonnollisesti toinen, koska erikoisasiantuntemuksen käyttäminen nimenomaan parantaa hakijan oikeusturvaa.

Minua on aina ns. yleisellä tasolla hiertänyt järjestelmässä se, että vakuutuslääkärin ollessa eri mieltä vamman laadusta tai sen syntymisen syy-seuraussuhteesta, voi hän vain ”kävellä yli” hoitavan lääkärin ja muiden vammautuneen henkilön tutkineiden tilannearvion.  Tämä tapahtuu tapaamatta potilasta ja määräämättä häntä jatkotutkimuksiin. Tätä perustellaan usein hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin roolien erilaisuudella. Totta on se, että hoitava lääkäri ensisijaisesti tutkii potilaan ja antaa hoidon. Hän myös antaa lausunnon vakuutusyhtiölle tutkimustensa pohjalta. Vakuutuslääkäri taas ottaa kantaa siihen, täyttääkö vammautunut lain mukaan työkyvyttömyyseläkkeen tai korvauksen kriteerit. Hänen sanotaan myös varmistavan tasapuolisen kohtelun. Edellisestä huolimatta hoitavan lääkärin lausunnoille ja käsitykselle olisi mielestäni annettava nykyistä painavampi arvo. Näin on etenkin silloin, kun vakuutuslääkäri ei ole asiakkaan vammaan erikoistunut lääkäri.

Vakuutuslaitokset taloudellisine sidos- ja taustaryhmineen usein haluavat tuoda esiin, että mikäli kaikki työkyvyttömyyshakemukset hyväksyttäisiin, kasvaisi paitsi työkyvyttömyyseläkkeen saajien määrä vähitellen kymmenillä tuhansilla, myös tietenkin TyEL-maksua olisi korotettava huomattavasti. Edellinen väite on tietenkin totta olettaen, että kaikki hakemukset todellakin pitäisi hyväksyä. Voisi kysyä, että miksi pitäisi? Asia ei ole onoff-tyylinen. Ei kukaan ole vaatinutkaan vapaata kaistaa työkyvyttömyyseläkkeelle. Toisen väitteen osalta totean, että joka tapauksessa joku maksaa vammautumisen vuoksi työkyvyttömän ihmisen toimeentulon. Maksaako sen yhteiskunta verotulojen kautta vai yksityinen vakuutusyhtiö, on oleellisempi pohdinta. Tähän liittyy myös se oikeussaleissa unohdettu inhimillinen puoli. Uskallan arvioida, että vuosittain useampi tuhat todellisuudessa vamman takia työkyvytöntä joutuu virallisesti työttömänä työmarkkinatuelle.

Edelliseen liittyy kiinteästi epätasapaino oikeudellisista vastuista. Mikäli yksittäinen kansalainen jollain tavalla hankkii perusteettomasti etuuden vakuutusyhtiöltä, saa hän siitä jonkinlaisen sanktion. Asetelman ollessa toisinpäin ei vakuutusyhtiötä yleensä aseteta vastuuseen.

Vakuutuslaitosten tekemät, epäreiluiksi koetut korvausratkaisut, ovat koko ajan julkisuudessa käynnissä olevan keskustelun ja pohdinnan alla. Aiheita ovat mm. liian pitkät prosessit kokonaisuutena, kuntoutuksen aloituksen viivästyminen, epäselvyydet syy-yhteyksissä, ratkaisuelimien sidonnaisuudet, todistevelvollisuuden epätasapaino, liian yleisluonteiset päätökset, jne.

Osa tyytymättömyydestä tietenkin on seurausta tiedon puutteesta käsittelyprosessin suhteen. Moni myös ei periaatteesta hyväksy itselleen epäedullista päätöstä etuudesta. Nämä on syytä myöntää, mutta samalla kuitenkin todeta, että aivan liian paljon vakuutusyhtiön korvausvelvollisuudesta vapauttavia päätöksiä tehdään kovin hatarien todisteiden mukaan ja hoitavan lääkärin käsitysten vastaisesti. Halutaan ”koittaa kepillä jäätä” – onko negatiivisen päätöksen saaneella jaksamista sekä rahaa hakea oikeutta.

Lopuksi pitää muistuttaa uudelleen, että vaikka vakuutusyhtiö kieltäytyy korvaamasta, ei se tarkoita, että vammautunut olisi parantunut työkykyiseksi. Hoito, kuntoutus ja ansionmenetyksiin liittyvät kustannukset siirtyvät sujuvasti yhteiskunnan maksettaviksi. 

Timo Kallioja

P.S. Rehellisyyden/avoimuuden vuoksi pitää kertoa, että olen jäsenenä STM:n vakuutuslääkäritoimintaa kehittävässä neuvottelukunnassa järjestöpuolen edustajana.

P.P.S. Tämä on oma kirjoitukseni, ei Aivovammaliitto ry:n kannanotto.  

@aivovammaliitto

Tilaa uutiskirje