Työkyvyttömyyseläkettä tai muuta etuutta haettaessa on itsestään selvää, että etuuden myöntäjällä, siis vakuutusyhtiöllä, on oikeus itse varmistaa sen maksettavaksi tuleva etuus. Tämä on yksi syy siihen, miksi tarvitaan vakuutuslääkäreitä. Ratkaisussa ovat osapuolina vakuutettu henkilö ja vakuutuslaitos. Asiantuntijoina mukaan kuvaan tulevat hoitava lääkäri sekä vakuutuslääkäri. Näillä kahdella viimeksi mainitulla on selkeä työnjako.
Potilasta hoitavalla lääkärillä on vastuu diagnoosista ja hoidosta. Hän on potilaan, siis vakuutuksenottajan, terveydentilasta ja toipumisennusteesta perillä tutkimustensa ja tapaamistensa perusteella. Hänellä on parhaat edellytykset muodostaa käsitys potilaan työkyvystä sekä lyhyellä että pitkällä aikavälillä.
Vakuutuslääkäri sen sijaan soveltaa lääketieteellistä tietoa vakuutuksen oikeudellisiin käsitteisiin. Hän mm. arvioi työkyvyttömyyttä, syy-seuraussuhdetta tai haitta-astetta tästä näkökulmasta.
Usein kuulee sanottavan, että vakuutuslääkäri suhteuttaa hoitavan lääkärin antaman tiedon ja arvion vakuutetun tilasta kulloinkin sovellettavaan ratkaisukäytäntöön.
Tämä kuulostaa toimivalta työnjaolta – eikö vain?
Järjestelmä ei kuitenkaan ole toimiva eikä käytännössä oikeudenmukainen. Siitä kertovat lukuisat julkisuudessa olleet tarinat ja mm. ennätysajassa 50.000 allekirjoituksen kerännyt, vakuutuslääkäreihin liittyvä kansalaisaloite (KAA 4/2018) pari vuotta sitten.
Sosiaali- ja terveysvaliokunta käsitteli asiaa kahdessakin istunnossa. Seurauksena oli valiokunnan mietinnön perusteella eduskunnan antama ohje hallitukselle valmistella esitys vakuutuslääkärijärjestelmän epäkohtien korjaamiseksi. Aikarajaksi eduskunta antoi kevään 2020 istuntokauden. Tähän on tietenkin kohtuudella todettava, että tilanne keväällä 2020 on hallitukselle hieman haasteellinen muista syistä.
Mitkä sitten mielestäni ovat niitä kipupisteitä ja mitä pitäisi tehdä? Tila tällaisessa blogissa ei riitä kaiken käsittelemiseen, mutta kiteytän:
– Päätökset perustellaan liian usein puutteellisesti. Vastaanottajan sekä hänen hoitavan lääkärinsä pitää kohtuudella voida olettaa saavan päätöksestä kaikki tarpeellinen tieto. Sitä ei ole ”lääketieteellisen tietämyksen mukaan” retoriikka.
– Prosessit ovat inhimillisesti katsoen aivan liian pitkiä.
– Hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin ollessa eri mieltä on nimenomaan jälkimmäisen oltava aktiivinen osapuoli ja otettava yhteyttä potilasta hoitavaan asiantuntijalääkäriin näkemyserojen selvittämiseksi.
– Syy-yhteyksien määrittämisissä tulisi – totta kai – noudattaa Korkeimman oikeuden kantaa. Ei voi olla niin, että yhdellä yhteiskunnan osa-alueella Korkeimman oikeuden päätöksillä ei olisi merkitystä.
– Hoitavan lääkärin ja vakuutuslääkärin ollessa eri mieltä on nimenomaan jälkimmäisen perusteltava aukottomasti kantansa. Tämän pitäisi mielestäni olla itsestään selvää oikeustajun kannalta.
Haasteelliseksi näiden asioiden korjaamiseen tekee se, että vakuutusyhtiöillä on lonkerot eri kautta suoraan tai välillisesti monissa tahoissa ammattiyhdistysliikkeistä järjestöihin/yhdistyksiin ja eri sijoittajainstituutioihin. Vammautuneiden asiaa eteenpäin vietäessä tulee aina astuneeksi isoille varpaille.
Kaikesta huolimatta … työ jatkuu.
Timo Kallioja