Aivovammaliiton kesällä 2024 tekemästä laajasta kyselystä kävi ilmi, että aivovamman saaneet henkilöt kohtaavat usein merkittäviä ongelmia vakuutusjärjestelmässä ja sosiaaliturvassa. Kyselyn yhtenä painotuksena oli selvittää vakuutusriitojen syitä aivovammautumisen jälkeen. Vakuutuskorvausta hakeneista vain 32 prosenttia oli tyytyväisiä vakuutusyhtiön ratkaisuun. Kyselyyn vastasi kaikkiaan 224 aivovammautunutta henkilöä.
Kun aivovamman saanut ajautuu onnettomuutensa jälkeen kiistaan vakuutusyhtiönsä kanssa, useimmiten kiistan kohteena on toimintakyky: potilas itse ja häntä hoitavat ammattilaiset arvioivat toimintakyvyn huonommaksi kuin vakuutuslääkäri. Muita yleisiä syitä ovat syy-seuraussuhteen kiistäminen ja oireille vaihtoehtoisten selitysten tarjoaminen.
Aivovammaliiton kyselyyn vastanneista ja vakuutusyhtiön puoleen kääntyneistä yli puolet kertoi saaneensa vakuutusyhtiöltä korvausta aivovamman aiheuttaneen onnettomuuden jälkeen, mutta korvausta saaneistakin vain noin puolet oli tyytyväisiä vakuutusyhtiön päätökseen. Korvausta saaneista valituksen teki reilu viidesosa, ja peräti yli 43 % vakuutuskorvauksia hakeneista kertoi valittaneensa hylkäävästä päätöksestä. Näin ollen lähes 70 prosenttia kaikista vakuutuskorvauksia hakeneista sai joko kielteisen päätöksen tai koki korvaussumman olleen alakanttiin arvioitu. Eniten ristiriitaisuutta oli toimintakykyyn liittyvissä kysymyksissä.
Vakuutuskorvauksia ei ollut hakenut lainkaan noin 13 % vastaajista. Syiksi mainittiin muun muassa, ettei korvaushakemusten täyttämiseen ollut voimia tai osaamista.
”En ole jaksanut (hakea korvauksia), kun kipuja on niin paljon, etten saa öisin nukuttua.”
”Minulla ei ollut tietoa, voinko hakea korvauksia”.
”(En hakenut korvauksia), koska en ole osannut enkä tiennyt, eikä kukaan minua neuvonut tai auttanut.”
Erimielisyyttä todellisesta toimintakyvystä
Kyselyyn vastanneet raportoivat monitahoisista haasteista vakuutusyhtiöiden kanssa. Ongelmia kokeneista (N = 163) peräti 73 % kertoi, ettei vakuutusyhtiön arvio toimintakyvystä vastannut heidän omaa arviotaan ja/tai heitä hoitaneiden ammattilaisten arviota.
”Vakuutusyhtiön mukaan pystyn jatkamaan työssäni tai vastaavassa. En pysty. Olen ollut työkokeilussa.”
”Hoitava ja minut nähnyt taho arvioi haittani suuremmaksi kuin vakuutusyhtiö.”
”Neljä neurologia luokitteli vammani keskivaikeaksi/vaikeaksi, mutta vakuutuslääkäri puolestaan lieväksi näkemättä minua. Edelleen koen toimintakykyni huonoksi. Koska aivovamma on pysyvä, toimintakykyni huononee koko ajan ilman kuntoutusta!”
Syy-yhteyden kieltäminen
Noin kolmannes (N =134) vastasi, että vakuutusyhtiö oli katsonut toimintakyvyn rajoitteiden ja aivovamman johtuvan täysin jostain muusta syystä kuin vakuutusyhtiön korvausvastuulla olevasta vammasta.
”Vakuutusyhtiön näkemys oli, että oireet ja työkyvyn menetys johtuvat jostakin muusta syystä kuin liikennetapaturmasta.”
”Vakuutusyhtiö ei kiistä kuvantamislöydösten mukaan vammaa, mutta kiistävät, että syynä olisi ollut (korvattavana ollut) tapaturma.”
”Vakuutusyhtiö on myöntänyt, että minulla on aivovamma, mutta kiistää, että vamma olisi tullut liikenneonnettomuudessa, koska diagnoosin vammasta olen saanut vasta kaksi vuotta onnettomuuden jälkeen.”
Vaihtoehtoisten syiden tarjoaminen
Viidennes vastaajista puolestaan raportoi, että vakuutusyhtiö oli katsonut toimintakyvyn rajoitteiden johtuvan jostain muusta syystä kuin vakuutusyhtiön korvausvastuulla olevasta vammasta
”Vakuutusyhtiön mukaan työkyvyn lasku ei ole syy-yhteydessä aivovammaani, koska olen ollut lapsena masentunut.”
”Vakuutusyhtiö vähättelee oireitani ja ovat yrittäneet etsiä menneisyydestäni syitä aivovammalleni. Liikenneonnettomuuteni ei mukamas ollut tarpeeksi ”korkeaenerginen” aiheuttaakseen vammojani.”
”Oireeni selitettiin mielenterveyden ongelmiksi.”
Alussa korvattiin, sitten ei
Osa vastaajista sai aluksi korvauksia muun muassa lääkärikuluihin, mutta ajan kuluessa korvauksia lakattiin maksamasta. Vastauksissa korostuu, että oireiden syyksi alettiin väittää jotakin muuta kuin aivovammaa tai kiistettiin syy-seuraussuhde.
”Alkuun hain ja lääkärikulut korvattiin, ei muuta. Ei kuulemma ollut näyttöä, että aivovamma olisi tullut auto-onnettomuudesta. Myöhemmin en ole saanut vietyä asiaa eteenpäin.”
”Vakuutusyhtiö päätti puolentoista vuoden jälkeen onnettomuudesta, ettei mikään aivovammani oireista johdu enää liikenneonnettomuudesta. Siihen asti sain minulle kuuluvat korvaukset.”
Katkeamattomat kirjaukset ja varhainen diagnosointi auttaisivat ainakin osaa
Tutkimukseen vastanneiden vakuutusasioiden käsittelyssä oli kestänyt keskimäärin 6,4 vuotta. Joidenkin vakuutuskiistoja oli käsitelty myös kolmansien osapuolien kanssa. Asian oikeuteen viemisen esteenä mainittiin muun muassa heikko taloudellinen tilanne ja voimakas väsyvyys. Vain 12 prosentilla vakuutuskorvauksiin
68 prosentilla vastanneista vamma kuului lakisääteiseen vakuutukseen piiriin. Näistä suurin ryhmä oli liikennetapaturma (72 %) ja toiseksi suurin ryhmä oli työtapaturma (27 %). Vapaaehtoisissa vakuutuksissa yleisin oli yksityinen tapaturmavakuutus (68 %).
Aivovammaliitto ry toteaa, että jatkossa olisi hyödyllistä tarkastella syvällisemmin vakuutusyhtiöiden ja terveydenhuollon toimijoiden välistä yhteistyötä, jotta prosesseja voidaan kehittää yhtenäisemmiksi ja oikeudenmukaisemmiksi. Lisäksi olisi tärkeää tutkia, kuinka aivovamman saaneet henkilöt voisivat saada tehokkaammin tukea valitusten käsittelyyn ja oikeudellisten prosessien aikana. Jatkotutkimukset voisivat myös selvittää, kuinka hoito- ja kuntoutuspolkujen sekä vakuutusprosessien viiveitä voitaisiin vähentää ja vakuutuskiistojen ratkaisua nopeuttaa.
Näyttäisi siltä, että tärkeässä roolissa vakuutuskiistojen ehkäisyssä ovat koko hoitoketjun kattavat, mahdollisimman täsmälliset ja katkeamattomat kirjaukset kaikista aivovammaan viittaavista oireista sekä nopea diagnosointi – mitä paremmin kaikki löydökset on kirjattu ja mitä varhaisemmassa vaiheessa aivovammadiagnoosin saa onnettomuuden jälkeen, sitä todennäköisemmin vakuutusyhtiöt eivät ala kiistää syy-seuraussuhdetta tai etsiä aivovamman oireille vaihtoehtoista selitystä. Aivovammaliitto onkin toimittanut diagnosoinnin tueksi yhteistyössä Oulun yliopistollisen sairaalan kanssa ”Aivovammaepäily tapaturman yhteydessä, ohje terveydenhuollon ammattilaisille” -esitteen. Esitettä voi tilata maksutta Aivovammaliitosta.
Aivovammaliitto ry
VAKUUTUSTAISTELUA 17 VUOTTA
Nyt 38-vuotias Johanna vammautui 16-vuotiaana traktorionnettomuudessa. Hän oli palaamassa koulusta kaveri kyydissään, kun ohjausvirheen vuoksi ajoneuvo kiepsahti vastaantulevien kaistalle ja kaatui. Kaveri lennähti ulos takaikkunasta ja sai vain kuhmun, mutta Johanna vietti seuraavan kuukauden teho-osastolla.
Upouudessa traktorissa oli – toisin kuin perheen edellisessä – ohjaustehostin, joten se tottelikin Johannan antamaa kääntymiskäskyä huomattavasti ärhäkkäämmin kuin aiempi ajopeli. Sen vuoksi äkillinen ohjausliike oli kohtalokas. Johannalta murtuivat leuat kolmesta kohdasta, kylkiluita, kallonpohja, niskaan tuli hiusmurtuma, lannerangasta murtui kolme nikamaa, ilmarinta, vaurioita munuaisiin, ja lisäksi tuli pehmytkudosvammoja, joiden vuoksi hänellä on nykyään muun muassa oikeassa kädessä hienomotoriikkaa haittaava hermovamma. Hänellä oli avanne 1,5 vuotta onnettomuuden jälkeen. Johannan sydän pysähtyi onnettomuusyönä kolmesti, ja kolmesti hänet elvytettiin takaisin elävien kirjoihin.
Onnettomuus tapahtui torstaina, mutta Johanna voitiin verenhukan vuoksi leikata vasta seuraavana tiistaina. Siihen saakka hänet pidettiin nukutettuna. Leikkaus kesti yhdeksän tuntia.
Rajusta ja korkeaenergisestä onnettomuudesta huolimatta Johannan aivovammaa ei diagnosoitu heti. Hän alkoi miettiä, missä vika, kun ei pysty keskittymään ja päätä alkaa tämän tästä särkeä. Katsoessaan dokumenttia aivovammoista Johanna ymmärsi, että hänen oireensa ovat juuri ohjelmassa kuvatun kaltaisia. Vuonna 2004, kaksi vuotta onnettomuuden jälkeen, hänellä diagnosoitiin lievä aivovamma.
– Vakuutusyhtiö tosin totesi, että minulla onkin kaksisuuntainen mielialahäiriö. Sain siihen lääkkeet, joista en hyötynyt. En kokenut olleeni masentunut, vaan tajusin jonkin muuttuneen onnettomuuden jälkeen – ja se muutos liittyi keskittymiskykyyni, muistiini ja energisyyteeni. En ollut enää yhtä aikaansaapa kuin ennen onnettomuutta.
Johanna marssi yksityislääkärin pakeille, joka diagnosoi vähintään lievän, mutta mahdollisesti keskivaikean, aivovamman.
– Sitkuttelin sisulla vuosikausia saamatta lisätietoa mistään. Yritin pärjätä. Työskentelin vanhempieni yrityksessä tehden toimistotöitä. Vihdoinkin 25-vuotiaana pääsin kuntoutukseen, jossa vammani todettiin keskivaikeaksi tai jopa vaikeaksi.
Burnout iski, ja Johanna siivosi elämästään pois lähes kaiken. Hän myi asuntonsa, hevosensa ja erosi puolisostaan. Päivisin hän otti torkut ja mietti, että ainoastaan vanhempiensa omistamassa yrityksessä hän pystyy nukkumaan kesken työpäivän.
– Ajattelin, ettei elämäni voi jatkua näin! Vuoden työskenneltyäni jäin sairauslomalle, ja sitä jatkuikin 16 vuotta. Vakuutusyhtiön kanssa tappelin 17 vuotta, ja vasta sitten sain työkyvyttömyyseläkkeen. En olisi oletettavasti saanut sitä vieläkään, ellen olisi palkannut asianajajaa.
Talous oli tiukkaa. Välillä hän sai Kelasta työttömyyskorvausta, välillä sairauspäivärahaa ja välillä vakuutusyhtiöstä kahden vuoden jaksoissa ansionmenetyskorvausta.
– Sitä sain vuodesta 2011 vuoteen 2018. Koko ajan roikuin kuin löyhässä hirressä, ja ansionmenetyskorvausta piti kahden vuoden välein hakea uudelleen. Viimeisen vuoden ennen työkyvyttömyyseläkettäni olin nollatuloilla.
Lisätiedot kannanotosta:
toiminnanjohtaja Päivi Puhakka
paivi.puhakka@aivovammaliitto.fi
puh. 050 536 6390
Haastattelupyynnöt:
viestintävastaava, päätoimittaja Pia Kilpeläinen
pia.kilpelainen@aivovammaliitto.fi
puh. 050 306 7916
Johanna esiintyy haastattelussa asian arkaluontoisuuden vuoksi jutussa vain etunimellään.