Kun nielemisrefleksimme toimii, popsimme ruokaa sen kummemmin asiaa ajattelematta: panemme sapuskaa suuhumme, pureskelemme, nielemme ja tulemme kylläisiksi. Pureskeleminen ja nieleminen vaativat kuitenkin useiden lihasten toimintaa ja yhteistyötä. Ensiksi nieltävä ruoka kerätään pureskelun jälkeen kielen päälle, jonka jälkeen kieli kuljettaa sen kohti nielua. Tässä vaiheessa nielemisrefleksi herää, ja nielaistessamme henkitorvi sulkeutuu. Nielun lihakset kuljettavat ruoan nielun läpi ruokatorveen.
Puheterapeutti Katariina Manninen kertoo ingressiin tiivistetyn tieteellisemmin.
– Nieleminen jaetaan kolmeen vaiheeseen. Tahdonalaista vaihetta kutsutaan oraaliseksi vaiheeksi. Oraalisessa vaiheessa bolus, eli nieltävä ruoka tai juoma, on suussa: sitä muotoillaan, pureskellaan ja liikutellaan suun sisällä. Kun bolus siirretään kielelle ja sitä kautta kohti nielua, käynnistyy nielemisrefleksi ja henkitorvi sulkeutuu. Siirrytään faryngeaaliseen vaiheeseen eli varsinaiseen nielemiseen. Se ei ole enää tahdonalaista, vaan nielun liikkeet kuljettavat bolusta. Lopuksi vuorossa on esofageaalinen vaihe, jossa bolus siirtyy ruokatorveen ja siitä eteenpäin mahalaukkuun.
Aivoista ja selkäytimestä koostuva keskushermosto ohjaa nielemisrefleksiä, joten aivojen vauriot voivat tuoda mukanaan eri asteisia nielemisen ongelmia. Niiden kanssa ei kannata jäädä yksin, sillä puheterapeutilta löytyy apu tähän vaivaan.
– Aivot ovat keskeisessä roolissa myös nielemiseen liittyvissä asioissa ihan samalla tavalla kuin kaikissa muissakin kehomme toiminnoissa. Kun ihminen saa aivovamman tai jonkun muun aivojen vaurion, voi myös nieleminen vaurioitua, kertoo Katariina Manninen.
Pysyäksemme hengissä on meidän syötävä ja juotava useita kertoja päivässä. Siksi on tärkeää, että ruoka ja juoma kulkeutuvat turvallisesti ruokatorveen ja sieltä mahalaukkuun. Ruokatorvi ja henkitorvi ovat vierekkäin, joten jos kurkunkannen liike eli henkitorven sulkumekanismi ei toimi kunnolla tai on viivästynyt, voi ruoka päätyä henkitorveen ja sitä kautta keuhkoihin. Sensoriikka, eli tuntoaisti, voi myös olla alentunut, ja tällöin bolusta pääsee valumaan henkitorveen, eikä henkilö tunne tarvetta yskiä, tai yskiminen voi olla ponnetonta. Esimerkiksi näissä tilanteissa on aspiraatiopneumonian riski. Aspiraatiopneumonialla tarkoitetaan kiinteiden tai nestemäisten aineiden hengittämisestä aiheutuvaa keuhkokuumetta
– Keuhkokuumeriskiä pyritään välttämään ja ehkäisemään nielemiskyvyn arvioinnilla sekä nielemisterapialla ja kuntoutuksella. Arvioidaan, voiko henkilö syödä turvallisesti suun kautta, voidaanko ruokaa muokata helpommin nieltäväksi vai onko mietittävä muita keinoja.
Nielemishäiriön eli dysfagian tutkimus
Aivovamman myötä nieleminen voi vaikeutua monella tavalla. Vaikeusaste voi vaihdella vakavista nielemishäiriöistä lieviin – ja kaikkeen siltä väliltä. Nielemishäiriöitä kutsutaan dysfagiaksi. Suomen dysfagian kuntoutusyhdistys ry:n sivuilla dysfagia määritellään hyvin: ”Dysfagialla tarkoitetaan nielemisen vaikeutta; ruuan tai juoman kuljettaminen suusta ruokatorveen on vaikeutunut tai ei onnistu lainkaan. Vaikeus voi ilmetä yhdessä tai useammassa nielemisen vaiheessa.” Voit lukea määritelmän kokonaisuudessaan osoitteessa www.dysfagia.fi.
Katariina Mannisen mukaan puheterapeutti arvioi, voiko aivovamman saanut henkilö aloittaa ruokailun suun kautta. Arvioinnissa tarkkaillaan muun muassa, onko vireystila riittävä, pystyykö ihminen olemaan sellaisessa asennossa, jossa on turvallista syödä sekä sitä, onko suun ja nielun alue sellaisessa kunnossa, että ne pystyvät käsittelemään ravintoa ja nestettä turvallisesti.
Koska aivot hermottavat nielemistapahtumaa ja vaurio aivoissa voi olla missä päin vain, voivat nielemisvaikeudetkin aivovammoissa johtua mitä moninaisimmista syistä.
– Aivovammoissa syy voi olla puhtaasti siinä, että keskushermoston alueelle on tullut vaurioita. On myös mahdollista, että onnettomuudessa on tullut paikallisia vaurioita nielemiseen osallistuviin rakenteisiin, kuten suuhun, kaulaan tai kurkunpäähän. Myös whiplash-vamma voi tuoda mukanaan nielemisongelmia. Tutkimusten mukaan jopa 34 prosenttia whiplash-vamman saaneista kokee eriasteisia dysfagia-oireita.
Dysfagioita voidaan diagnosoida kuvantamistutkimuksilla. Videofluorografia on röntgentutkimus, jossa suuhun annetaan nieltäväksi varjoainetta. Kuvauksella voidaan seurata, miten koko nielemisprosessi sujuu – ja jos ei suju, niin nähdään, missä kohdassa ongelmat ovat. Meistä jokainen on joskus vetänyt ruokaa väärään kurkkuun. Kun tuntoaisti toimii, saadaan henkitorveen kulkeutunut ruoka tai juoma sieltä pois yskimällä hengitystiet puhtaaksi, jonka jälkeen hengittäminen sujuu taas vaivatta. Jos tuntoaisti on huono, ei yskimisen tarve käynnisty. Muun muassa tämä voidaan videofluorografialla diagnosoida.
– Toinen tärkeä puheterapeuttien tekemä tutkimus on nielemistoiminnan tähystystutkimus eli fees-tutkimus (Fibreoptic Evaluation of Swallowing). Siinä kuljetetaan pieni letkun päässä oleva kamera nenän kautta nieluun. Tämä avulla voidaan seurata ruoan kulkeutumista nielussa, tutkia tuntoaistia ja määritellä tulosten perusteella turvallisia tapoja syödä.
Vinkkejä ihmiselle, jolla on dysfagia
– Vaikeimmissa dysfagioissa nieleminen on käytännössä kokonaan toimimaton, korkeintaan pieniä ja tehottomia nielaisuyrityksiä voi esiintyä. Vaikeimmista dysfagioista kärsivä ei välttämättä pysty nielemään edes sylkeään, jolloin syöminenkään ei luonnollisesti onnistu. Tällöin ravinto menee peg-letkun kautta suoraan mahalaukkuun.
Katariina Manninen kertoo, että peg-letku voi olla pysyväkin ratkaisu.
– Näissäkin tilanteissa voidaan kuntoutumisen myötä päästä tilanteeseen, jossa henkilölle voidaan tarjota makuaistimuksia – esimerkiksi mehuun kastettu jäädytetty vanutuppo annetaan huulille, jolloin voidaan kokea mehun maku, mutta nielemistä ei tarvitse tapahtua. Tämä on vaikein ääripää dysfagioista.
Seuraavaksi vaikeimmissa dysfagioissa osa ravitsemuksesta menee suun kautta eli oraalisesti.
– Nielemiskykyä voi olla jäljellä sen verran, että pienimuotoinen syöminen onnistuu. Elämänlaatua voidaan pitää yllä esimerkiksi nauttimalla hieman jäätelöä kesäisenä päivänä kioskin edessä istuen. Syöminen ja makujen maistelu ovat keskeinen osa elämisen nautintoa.
Tätä lievemmässä dysfagiassa nieleminen onnistuu, kunhan ruoan koostumus on muokattu helposti nieltävään muotoon.
– Tämänkaltaisesta dysfagiasta kärsivä voi syödä esimerkiksi vain pehmeää, sosemaista ja tasalaatuista ruokaa. Tarjottava ei siis saa olla kovarakeista, mutta ei myöskään liian ohutta. Esimeriksi viili ja sen kaltaiset tuotteet ovat usein turvallisia nieltäviä. Toistaalta esimerkiksi joissain lihassairauksissa turvallisin nieltävä voi olla juuri melko nestemäinen ruoka.
Kun kuntoutumisen edistyessä pystyy pureskelemaan jo vähän ja suun ja kielen motoriikkaa toimivat, voidaan syöminen aloittaa pehmeällä pureskeltavalla ja siirtyä siitä pikkuhiljaa karkeampiin koostumuksiin.
– Lievissäkin dysfagioissa mietitään ruoan koostumuksen kautta, miten nielemistä voidaan helpottaa. Jos nielemisrefleksi toimii ja suun alueella on motoriikkaa, tutkitaan, missä nielemisongelmat ovat.
Esimerkiksi nielemisrefleksin käynnistymiseen voi kielen heikon motoriikan takia kulua aikaa. Tällöin henkilö ei voi nauttia juoksevia nesteitä, kuten vettä tai maitoa. Vaarana on, että neste hulahtaa suusta nieluun ennen kuin nielemisrefleksi on käynnistynyt. Silloin henkitorvi on vielä avoinna, joten juoma voi päätyä ruokatorven sijaan keuhkoihin.
– Tämänkaltaisissa dysfagioissa kannattaa nauttia sakeutettuja nesteitä. Apteekista saa sakeutusjauhetta, jolla voi sakeuttaa niin kylmät kuin kuumatkin juomat. Jo vähäinenkin koostumuksen kiinteytys voi riittää. Kun neste ei ole aivan juoksevaa, onnistuu sen pitäminen suussa pidempään ja nielaisu käynnistyy harkitummin. Kun kieli ehtii prosessiin mukaan, neste ei pääse valumaan ennenaikaisesti henkitorven puolelle. Luontaisesti sopivan sakeita nesteitä ovat esimerkiksi piimät, mehukeitot ja kiisselit.
Dysfagia voi ilmetä niin, että erityisesti karkeaa ruokaa on vaikea niellä tai se menee helposti ”väärään kurkkuun” Karkeampi ruoka voi juuttua nieluun, josta se voi nielaisun jälkeen kulkeutua henkitorveen.
– Tällöin ruoan koostumusta on tärkeää miettiä sekä keskittyä syömiseen aiempaa enemmän aina pureskelemisesta nielemiseen.
Katariina Manninen toteaa, että sosiaaliset tilanteet voivat olla riskialttiita.
– Sanon usein kuntoutujilleni, että älä lähde nälkäisenä ystäviesi kanssa vaikkapa lounaalle tai kahvilaan. Nälkäisenä saatamme hotkia, ja ystävien seurassa syödessämme puhumme ja nauramme, emmekä kiinnitä huomiota itse syömiseen. Nykyään on myös ravintoloita, joissa tehdään nielemisvaikeuksista kärsiville sopivia ruokia. Ruoan voi pyytää esimerkiksi soseutettuna.
Katariina Manninen vinkkaa, että sosiaalista syömistä voi harjoitella esimerkiksi ottamalla kahvilassa smoothien.
Puheterapeutti on oikea osoite
Puheterapeutti on oikea taho nielemisvaikeuksien kuntouttamiseen. Katariina Manninen ei anna esimerkkejä kuntoutusharjoituksista, sillä nielemisongelmat ovat niin monimuotoisia, ettei niitä ole turvallista alkaa itsekseen hoitaa.
Manninen huomauttaa, että itseään kannattaa silti kuunnella.
– Jos huomaa jonkin tietyn koostumuksen olevan helpompaa nieltäväksi, kannattaa uskoa itseään. Jos pehmeä, kostea ruoka tuntuu sopivan, kannattaa suosia sellaista. Itseään on turha haastaa ja yrittää syödä ruokaa, jonka nieleminen tuntuu vaikealta.
Jos nielemisongelmat ovat jatkuvia tai ne pahentuvat, on syytä pyytää lähete puheterapeutille.
– Jos huomaa nielemisessään muutoksia, kannattaa pyytää lääkäriltä lähete puheterapeutille. Puheterapeutti arvioi, mikä on ongelman ydin, missä kohtaa nielemisprosessia vaikeus piilee ja miettii yksiöllisesti, miten asiaa kannattaa alkaa kuntouttaa. Puheterapeutin johdolla nielemistä voi harjoitella turvallisesti.
Ruoan koostumukseen liittyvien muokkausten lisäksi voidaan harjoitella erilaisia nielemistekniikoita ja esimerkiksi hengityksen rytmittämistä.
– Useimmiten ihmisiä, joilla on dysfagia, voidaan auttaa paljonkin. Syöminen on jokapäiväistä toimintaa ja myös meistä useimmille nautintoa tuottava asia, joten nielemisongelmat on tärkeää hoitaa kuntoon. Lopputulos riippuu vaurion ja vaikeuden asteesta, mutta puheterapeutin avustuksella tehty nielemiskuntoutus kohentaa useimmilla elämänlaatua merkittävästikin. Ei kannata ajatella, ettei mitään voi tehdä. Aina voi! Vielä vuosienkin kuluttua vammautumisesta voidaan dysfagiasta kuntouttaa etenkin silloin, jos asiaan ei ole puututtu heti vammautumisen jälkeen. Älä siis turhaan kärsi nielemisvaikeuksista, vaan pyydä lähete puheterapeutille, Katariina Manninen kannustaa.
Teksti: Pia Kilpeläinen
Kuva: Kuvituskuva, Katariina Mannisen kuva hänen albumistaan