Neurokirurgian erikoislääkäri Mirva Nätynki ja sairaanhoitaja Lotta Ahmala Oulun yliopistollisesta sairaalasta kertovat, miksi aivovammaan liittyvät kirjaukset on tärkeää tehdä huolellisesti aina hoitoketjun alusta alkaen. Ennen kaikkea kirjaukset ovat potilaan turva mahdollisimman tarkoituksenmukaisesta ja oikea-aikaisesta hoidosta, mutta tärkeitä myös esimerkiksi vakuutuskorvauksia ja kuntoutuksia haettaessa.
Kun potilaalla epäillään aivovammaa, on tärkeää kirjata virallisiin potilasasiakirjoihin erityisesti tiedot tajuttomuudesta ja sen kestosta, muistiaukosta ja toimintakyvystä. Kirjaukset pitää tehdä huolellisesti ja katkeamattomasti koko hoitoketjun ajalta aina ensihoidosta alkaen. Esimerkiksi ambulanssissa työskentelevillä on käytössään kaavake, johon pitää merkitä tajunnantasoon liittyvät havainnot. Sairaanhoitaja Lotta Ahmala ja neurokirurgian erikoislääkäri Mirva Nätynki toteavat, että mitä vakavammasta vammasta on kyse, sitä todennäköisimmin kirjaukset ovat asianmukaisia.
–Tajuttomuuden ja sen keston lisäksi muistiaukon pituus on syytä kirjata huolellisesti. Sekavuus ja ylipäätään normaalista poikkeava käyttäytyminen ovat tekijöitä, joiden avulla muistiaukon pituutta voidaan arvioida. Jos ensiapuun tuotu potilas on selkeästi tajunnantasoltaan alentunut, käyttäytyy sekavasti tai on unelias, kirjaukset ovat todennäköisimmin oikein, Lotta Ahmala kertoo
Toisinaan potilas voi kuitenkin näyttää hyvinvoivalta ja käyttäytyä normaalisti, mutta todellisuudessa hän ei muista asioita oikein. Tällöin puutteelliset ja virheelliset kirjaukset ovat mahdollisia. Vaikka päänsä kolauttanut vastailisi päivystyspoliklinikalla asiallisesti ja olisi tolkullisen oloinen, mutta vuodeosastolla käytös muuttuu poikkeavaksi tai epäasialliseksi, pitää tämäkin kirjata. Poikkeava ja epäasiallinen käytös ovat nekin viitteitä muistiaukosta ja vaikuttavat vamman vaikeusasteen arviointiin.
Lotta Ahmala muistuttaa, että toimintakyvyn vähäinenkin alenema on syytä potilasasiakirjoihin kirjata. Myös tällä on vaikutusta potilaan tulevaisuuteen.
– Vaikka muutokset tajunnantasossa tai muistissa tuntuisivat miten vähäpätöisiltä hyvänsä, ne kannattaa silti kirjata. Ellei näitä ole kirjattu, voi olla hankalaa myöhemmin todistaa aivovammaan liittyviä löydöksiä tai määrittää aivovamman vaikeusastetta.
Kaikki varmasti potilasasiakirjoihin
Yksiköissä, joissa hoidetaan runsaasti päänvamman saaneita, hoksataan kirjaukset yleensä tehdä huolellisesti. Paikoissa, joissa aivovammapotilaita on vain vähän ja henkilökunta kokematonta, ei normaalista poikkeavaa käytöstä välttämättä osata yhdistää tapaturmasta johtuvaksi ja se jätetään siksi kirjaamatta. Tämäkin vaikuttaa tulevaisuudessa vamman ja sen vaikeusasteen arviointiin.
–Tajuttomuuden ja sen keston sekä tajunnantason lisäksi muistiaukkoon liittyviä seikkoja tulisi kuvailla huolellisesti, kuten muistaako tapahtumat tarkasti, välähdyksenomaisesti vai ei ollenkaan, Mirva Nätynki painottaa.
Nätynki muistuttaa, että vaikka tiedot olisi kirjattu tarkasti ambulanssissa ensihoitokaavakkeeseen, eivät ne välttämättä siirry sieltä virallisiin potilasasiakirjoihin.
– Jälkikäteen ambulanssissa kirjattuihin tietoihin voi olla vaikea päästä käsiksi, ja sen vuoksi OYSissa akuuttilääkärit kirjaavat kaikki ambulanssikaavakkeisiin kirjatun myös virallisiin potilasasiakirjoihin. Tämä on potilaan turvaksi ja auttaa lisäksi kaikkia hoitoketjuun osallistuvia työssään.
Tajuttomuuden arviointi, jos silminnäkijöitä ei ole
Aina tajuttomuutta tai sen kestoa ei tiedetä, jos tapaturma sattuu esimerkiksi kotona, mökillä tai lenkkipolulla.
– Ensimmäiset, jotka näkevät joko tajuttoman tai sekavasti käyttäytyvän tapaturman uhrin, voivat olla täysin ulkopuolisia tai perheenjäseniä. Maallikon onkin vaikea arvioida tajunnantasoon liittyviä asioita. Näissä tapauksissa ensihoitokaavakkeeseen on voinut jäädä täysin merkitsemättä tajuttomuuteen liittyvät asiat, Lotta Ahmala toteaa.
Jos tajuttomuuden kestolle ei ole silminnäkijöitä, voi ensihoitotiimi pyrkiä arvioimaan asiaa ulkoisten tekijöiden perusteella. Esimerkiksi kadulta löytyvän ruumiinlämpö kertoo omaa kieltänsä. Tajuttomana kotoaan löytyvästä voidaan tutkia samassa asennossa pitkään makaamisen aiheuttamia merkkejä iholta.
– Ja jos ihminen on löydetty esimerkiksi kadulta, voidaan silminnäkijöiltä tiedustella, mihin aikaan henkilö on nähty viimeksi. Myös älykellojen antamia tietoja voidaan hyödyntää. On silti mahdollista, että näin tehdyt arviot eivät riitä vakuutusyhtiölle, mutta ainakin ne antavat sairaalahoitoon ja vamman vaikeusasteen arviointiin hyödyllistä tietoa, Mirva Nätynki täydentää.
Mirva Nätynkin muistuttaa, että päihteiden vaikutuksen alaisena olevaa päänsä kolhinutta pitää aina ensisijaisesti kohdella mahdollisen päänvamman saaneena, vaikka humalatila onkin kirjattava löydöksiin. Se saattaa vaikuttaa tajunnan tasoon. Humalatilan voimakkuus varmistetaan potilaan kunnon mukaan puhallus- tai verikokeella.
Oireet ja syy-seuraussuhde tapaturmasta todistettava lääketieteellisesti
– Aivovammapoliklinikan asiakkaaksihan tullaan vasta akuuttivaiheen jälkeen. Jotta pystyisimme diagnosoimaan potilaan aivovamman ja arvioimaan vamman vaikeusasteen, on katkeamattomat ja tarkat kirjaukset alusta saakka erittäin tärkeitä myös hoitohenkilökunnalle, Lotta Ahmala kertoo.
Aivovammapoliklinikan näkökulmasta myös aiempi sairaushistoria on merkityksellinen. Esimerkiksi tieto siitä, onko potilas ollut aiemmin hoidossa päänvammojen vuoksi, on tärkeä.
– Joskus lähetteessä todetaan, että potilas on ollut liikenneonnettomuudessa 20-vuotiaana. Tämä tietohan ei riitä, vaan on tärkeää tietää lisäksi, onko pää tuolloin kuvattu, ja jos on, milloin ja missä, jotta nykytilannetta voidaan verrata aiempiin kuvantamislöydöksiin. On joskus melkoista salapoliisityötä saada selville kaikki tarpeelliset yksityiskohdat, Lotta Ahmala toteaa.
– Tarkkojen kirjausten ja dokumentoinnin merkitys tulee selkeimmin esiin vakuutusyhtiön kanssa asioitaessa. On oltava dokumentit, joilla voidaan todistaa lääketieteellisesti muun muassa tajunnantasoon ja toimintakykyyn liittyvät asiat. Me uskomme, kun läheinen kertoo päänvamman saaneen olleen sekava ja toimintakyvytön, mutta läheisten vakuuttelu ei aina riitä vakuutusyhtiöille. Huonoimmassa tapauksessa voi käydä niin, että potilas ei saa tarvittavia terapioita tai korvauksia, jos emme pysty lääketieteellisesti todentamaan koko hoitoketjun tajuttomuuteen, muistiin ja toimintakykyyn liittyviä asioita sekä oireiden syy-seuraussuhdetta tapahtuneen onnettomuuden kanssa, Mirva Nätynki toteaa.
Teksti: Pia Kilpeläinen
Kuva: Pixabay