– Aivovamman moninainen oirekuva on seurausta tapaturmassa päähän kohdistuvasta ulkoisesta voimasta, joka aikaansaa muutoksen aivojen toiminnassa, kertoo neuropsykologian erikoispsykologi, tohtori Jaana Sarajuuri.
Aivoihin kohdistuva ulkoinen voima aiheuttaa aivokudoksessa tyypillisesti kaksi vauriomekanismia, joista molemmista syntyy omanlaisensa oirekuva. Useimmiten aivovamman jälkitilan oireistossa näkyy molempien mekanismien yhteisvaikutus.
Toisessa näistä keskeisistä vauriomekanismeista iskun seurauksena hyytelömäiseen aivokudokseen kohdistuu voimakas kiihtyvyys-hidastuvuus-liike. Tästä seuraa, että aivohermosolujen väliset ”viestijohdot” eli aksonit venyvät, kiertyvät tai saattavat katkeavat. Tämä puolestaan saa aikaiseksi sen, että aivohermoverkoston ja aivojen eri alueiden väliset radat ja yhteydet häiriintyvät aiheuttaen merkittävää haittaa.
Toinen keskeinen vauriomekanismi syntyy, kun ulkoisen voiman seurauksena aivosto törmää luisen kallon etuosaan. Tällöin puhutaan aivojen etuosien toimintahäiriöstä.
Keskeisesti näiden kahden vauriomekanismin yhdistelmä aiheuttaa aivovammoille tyypillisen moninaisen oirekuvan.
DAI ja neuropsykologinen oirekuva
Neurologian erikoispsykologi, tohtori Jaana Sarajuuren ensimmäisenä kuvailema vauriomekanismi – aksonien venyminen ja katkeaminen – aiheuttaa diffuusin aksonivaurion eli DAI-vaurion.
– DAI-muutoksia nähdään tyypillisesti aivojen syvissä rakenteissa, aivorungossa ja aivokurkiaisessa, sekä aivopuoliskojen harmaan ja valkean aineen rajapinnalla. Aivojen syvissä osissa meillä on vireys- ja valvetilan säätelykeskus. Vireystilan säätelykeskus on ikään kuin auton akku, joka normaalisti lataa aivoihimme virtaa ja energiaa mahdollistaen niiden käyttämisen. Kun aivovammassa vireystilan säätelykeskus häiriytyy, aiheutuu siitä aivovammalle varsin tyypillinen oire eli poikkeava väsyvyys (fatiikki). Väsyvyys vaikuttaa keskeisesti kaikkiin kognitiivisiin toimintoihimme.
Väsyvyys voi näyttäytyä eri tavoin. Eräs Jaana Sarajuuren kuntoutujista kertoi, että vammautumisensa jälkeisinä kahtena vuotena hän ei ole kertaakaan kokenut olevansa virkeä. Vaikka hän olisi nukkunut yön hyvin, ei akku ole latautunut täyteen voimaansa, vaan hän on väsynyt heti aamusta alkaen.
Väsyvyys voi oirehtia myös niin, että yö- tai päiväunien aikana akku kyllä latautuu ja herätessä olo on virkeä, mutta erityisesti ajattelutyötä vaativien tehtävien ja toimien yhteydessä akku tyhjenee nopeasti ja väsymys vyöryy päälle totaalisena. Aivan tavanomaiset työtehtävätkin saattavat uuvuttaa tavallista nopeammin. Liian pitkälle päässeestä ylikuormituksesta palautuminen vie tavallisesti myös enemmän aikaa.
– Kun vireys- ja valvetilan säätelyn keskus on häiriintynyt, vaikuttaa se usein myös uneen. Univaikeus saattaa ilmetä niin, että vaikka illalla olisi kuinka väsynyt tahansa, ”koneisto” ei sammukaan, jonka seurauksena ei saa unen päästä kiinni. Aivovammoissa myös aivojen kemiallinen toiminta muuttuu, ja tällöin esimerkiksi ihmiselle luontaisen pimeähormonin, melatoniinin, tuotanto voi heikentyä ja vaikeuttaa nukahtamista ja heikentää unen laatua. Univaikeus voi olla myös sellaista, että ihminen kyllä nukahtaa, mutta nukkuu kevyttä ”koiranunta ”ja heräilee – eli aivoista kuona-ainetta poistavaa, aivoja elvyttävää ja virkistävää syvää unta ei saavuteta.
Jaana Sarajuuri painottaa, että väsyvyys ja uupumus myös herkästi korostaa muita aivovamman jälkioireita. Väsyneenä muistaminen on työlästä, on vaikea keskittyä, hankalaa tehdä päätöksiä ja järkeillä asioita. Väsyneenä myös sietokykymme alenee ja ärsyynnymme herkemmin. Lisäksi väsyvyys voi aiheuttaa esimerkiksi päänsärkyä, huimausta ja tasapainovaikeuksia.
– Väsyvyyden ja unihäiriöiden lisäksi diffuusin aksonivaurion myötä aivojen tiedonkäsittely ylipäätään hidastuu. Tällöin aivohermoverkoston viestijohtojen venymisen ja katkeamisen vuoksi tiedon prosessointi joutuu ikään kuin etsimään aivoissa uusia polkuja aiempien nopeiden reittien sijaan. Toiminnot kyllä sinänsä sujuvat, mutta ajattelu ja toiminta vie menee enemmän aikaa kuin ennen vammautumista. Tällöin saattaa olla vaikea esimerkiksi ylläpitää tai seurata keskustelua tai seurata ohjeita.
Tyypillinen diffuusiin aksonivaurioon liittyvä oire on myös tarkkaavuuden säätelyn häiriintyminen.
– On vaikeaa keskittyä ja pitää tarkkaavuutta yllä, sillä tarkkaavuuden ylläpitämistä häiritseviä tekijöitä on aiempaa vaikeampaa sulkea pois.
Eräs Jaana Sarajuuren kuntoutuja kertoi, että yrittäessään nukkua kuntoutuskurssilla hotellihuoneessa huoneen patterin termostaatti piti jatkuvaa ääntä, jonka vuoksi uni ei tullut. Toinen kuntoutuja kertoi käynnistä lääkärillä, jonka vastaanottohuoneessa oli tikittävä seinäkello. Se häiritsi häntä ja vei keskittymisen. Tämän takia hän ei kyennyt kertomaan aikomiaan asioita lääkärille, eikä hänelle myöskään jäänyt mieleen mitään siitä, mistä lääkäri puhui. Tarkkaavauuden säätelyn häiriö voi ilmetä myös niin, että on vaikea jakaa keskittymistään useampaan asiaan samanaikaisesti – eli esimerkiksi luennon kuunteleminen ja samalla muistiinpanojen kirjoittaminen voi olla työlästä. Tämän vuoksi on tarkoituksenmukaisempaa yrittää keskittyä kerrallaan vain yhteen asiaan.
– Aivojen syvissä osissa, johon aksonien venyminen tyypillisesti kohdistuu, on myös muistiin vaikuttavia osa-alueita. Tämän vuoksi erityisesti uuden oppiminen tulee työläämmäksi. Asiat eivät enää jää yhtä helposti mieleen kuin aiemmin, vaan niitä on kerrattava ja toistettava.
Aivojen törmääminen kallon etuosiin ja sen neuropsykologinen oirekuva
Äsken opimme, että aivojen syviin osiin kohdistuva diffuusi aksonivaurio vaikuttaa aivojen ”akkuun” – eli vireystilan säätelyyn. Aivojen etuosaa voidaan puolestaan luonnehtia ”lennonjohtajaksi” tai ”kapellimestariksi”, joka ennakoivasti suunnittelee, säätelee ja kontrolloi toimintaa tavoitteidemme saavuttamiseksi sekä arvioi toiminnan tuloksellisuutta.
– Kun tällaiseen toimintojemme ylimpään ohjauskeskukseen tulee häiriöitä, on varsin ymmärrettävää, että se voi vaikuttaa moninaisesti kognitiivisten toimintojen, käyttäytymisen ja tunne-elämän säätelyyn.
Tarvitsemme aivojen etuosia siihen, että meillä syntyy tarpeita ja tavoitteita. Tarvitsemme aivojen etuosia löytääksemme keinoja päästä tavoitteisiin. Tarvitsemme aivojen etuosia, että tavoitteiden saavuttamiseen liittyvä toiminta ylipäänsä käynnistyy.
Edelleen tarvitsemme aivojen etuosaa siihen, että aloittamamme toiminnan tavoite pysyy kirkkaana mielessämme ja asiat etenevät. Otsalohko huolehtii myös siitä, että voimme joustavasti muuttaa suunnitelmia ja toimintatapaa silloin, kun tilanne sitä vaatii.
Aivojen etuosat ovat mukana myös siinä, että pystymme tavoitteen saavutettuamme arvioimaan, menikö homma niin kuin piti – ja ellei, voimme joustavasti pohtia, mitä seuraavalla kerralla pitäisi tehdä toisin.
– Kun mihin hyvänsä näistä toiminnanohjauksen toiminnoista tulee häiriö, toiminnan säätely häiriintyy. Voi käydä niin, että aivot eivät synnytä tarvetta tai tavoitetta – tai jos tarve tai tavoite syntyykin, toiminta ei käynnisty. Voi olla, että toiminnan käynnistyminen vaatii ulkopuolisen kehotteen. Esimerkiksi lukujärjestyksen laatiminen ja sen seuraaminen tukee toimintojen aloittamista ja loppuun saattamista. Läheiset voivat virheellisesti tulkita aloitteisuuden häiriön laiskuudeksi tai välinpitämättömyydeksi.
Otsalohko kontrolloi myös sitä, miten teemme asioita. Aivojen etuosien vaurio voi tuoda mukanaan impulsiivisuutta. Vaikka sekä tavoite on syntynyt ja toiminta käynnistynyt, kaikki eteen tulevat uudet ärsykkeet katkaisevat meneillään toiminnon ja saavat ryhtymään kesken kaiken uuteen puuhaan. Esimerkiksi imurointi jää kesken, kun huomio kiinnittyy tuolilla lojuviin vaatteisiin, joiden paikoilleen vieminen jää kesken, kun pyykkikone hälyttää pesuohjelman päättymisestä.
– Tähän meistä jokainen törmää varmasti joskus – asiasta toiseen poukkoileminen on inhimillistä. Aivovamma tekee asiasta haasteellisen siksi, että impulsiivisuus ja toiminnasta toiseen siirtyminen saa usein unohtamaan, mitä alun perin olikaan tekemässä. Jokainen aloitettu asia saattaa siis jäädä kesken. Eräs läheinen kuvaili kerran perheiden sopeutumisvalmennuskurssilla, että kun hän tuli töistä kotiin, oli puoliso päivän aikana aloitellut useita kodin arkipuuhia, mutta ei ollut saanut niistä valmiiksi ainuttakaan.
Aivojen etuosien vaurio vaikuttaa kykyyn tehdä päätöksiä: vaikka suunnitelma ja keinot olisivat kirkkaana mielessä, voi olla vaikea päättää, miten asiat on parasta toteuttaa tai mitä valintoja vaihtoehdoista tehdä. Yksi kuntoutuja, joka oli suurperheen äiti ja maatilan emäntä, kuvaili, että vammautumisen jälkeen hän ei leipätiskillä enää kyennytkään päättämään, minkä leivän ostoskoriinsa poimisi. Kun päätöksenteko vaikeutuu, kuormittaa se ihmistä kokonaisvaltaisesti.
Aivojen etuosien vaurio voi myös alentaa harkinta- ja arviointikykyä.
– Ihmisen on tällöin vaikea tarkastella laajasti kaikkia asiaan vaikuttavia tekijöitä, jonka vuoksi hän saattaa katsoa asiaa kapeasti ja vain yhdeltä kantilta – kuin mehupillin läpi. Kun arviointikyky ei pelaa entiseen malliin, on vaarana tehdä itselleen epäedullisia ratkaisuja.
Oiretiedostamattomuus on myös yleistä otsalohkon vaurioiden yhteydessä. Oiretiedostus tarkoittaa tietoisuutta oman toimintakykynsä muutoksista. Otsalohko on kuin peili, jonka kautta saamme jatkuvaa palautetta toimintamme sujumisesta. Kun peili menee rikki, emme enää saakaan yhtenäistä kuvaa toimintamme tasosta ja laadusta. Aivovamman jälkeen oiretiedostuksen puute voi myös johtaa liian aikaiseen työhön palaamiseen, mistä voi seurata uupumista ja toipumisen pitkittymistä. Läheisille oiretiedostuksen puute voi olla kuormittavaa, mutta usein tieto ja ymmärryksen lisääntyminen oireesta ja sen kohentamisen keinoista helpottavat tilannetta. Oiretiedostuksen edistäminen myös kuntoutuksessa on tärkeää, koska sen tiedetään kohentavan kokonaisoireiston hallintaa ja psykososiaalista toimintakykyä ylipäätään.
Käyttäytymisen ja tunnesäätelyn muutokset
– Aivovamman jälkitilan oirekuvan moninaisuutta lisäävät käyttäytymisen ja tunnesäätelynmuutokset, joita myös äsken kuvatut vauriomekanismit aiheuttavat kognitiivisten oireiden lisäksi. Nämä muutokset voidaan karkeasti jakaa suoraan vammaan liittyviin muutoksiin ja reaktiivisiin muutoksiin.
Kun aivosto heilahtaa ja törmää aivojen etuosiin, voi molempien aivopuoliskojen sisäosissa ja aivorungossa sijaitseva tunteita säätelevä keskus eli limbinen järjestelmä myös häiriintyä. Limbisellä järjestelmällä on runsaasti yhteyksiä muihin aivojen osiin, erityisesti otsalohkoon ja sen säätelykeskukseen sekä aivorungon vireystilan säätelykeskukseen. Limbisen järjestelmän ja aivojen etuosien välinen vuorovaikutus on perustana järjen ja tunteen toimivalle yhteistyölle. Näiden alueiden vaurion tai toimintahäiriön vuoksi omien reaktioiden hallinta ja säätely sekä tilanteeseen sopivan käyttäytymisen hallinta ja tunnereagointi vaikeutuu. Tunnetiedon käsittelyn ja tunnesäätelyn muutokset voivat näkyä vammautuneen ihmisen ulkoisessa toiminnassa tai vain hänen sisäisessä kokemusmaailmassaan.
– Tyypillinen käyttäytymisen ja tunnesäätelyn muutos näyttäytyy ärtyvyyden lisääntymisenä ja sietokyvyn alentumisena. Ihminen saattaa ärsyyntyä sellaisista asioista, jotka normaalisti eivät häiritsisi häntä, ja usein pienistä harmistuksista – ei niinkään suurista kriiseistä. Kun ärsytyksen tunne viriää, aivojen etuosien pitäisi säädellä ja arvioida tilannetta – ”painaako jarrua vai kaasua”. Tunteet voivat myös vaihdella nopeasti laidasta laitaan ja tunne-elämä vaikuttaa epävakaalta
Aivovamman saaneen henkilön kyky kokea sekä myönteisiä että kielteisiä tunteita voi myös muuttua aiemmasta. Tunnesäätelyn muutokset voivat näyttäytyä tunteiden ja kiinnostuksen latistumisena sekä tunnekokemusten vähentymisenä, jolloin ”mikään ei tunnu miltään”, kuten monet aivovamman saaneet ihmiset kuvaavat.
– Tunteitakin voi kouluttaa altistamalla itsensä sellaisille tapahtumille ja asioille, joihin aiemmin on liittynyt voimakkaita tunteita, tai altistamalla itsensä voimakkaille tunnekokemusta aktivoiville ärsykkeille. Tämä saattaa saada tunne-elämän jälleen hereille.
Joskus aivovammaan saattaa liittyä tahdosta riippumattomina reaktioina tunteiden herkistymistä, pakkoitku ja pakkonauru. Tällöin reaktio alkaa nopeasti tunteita herättävässä tilanteessa tai käsiteltäessä tunnepitoista asiaa. Tällöin henkilö liikuttuu, itkee tai nauraa herkästi, vaikka tunnekokemus ei olisi erityisen voimakas.
Tunteiden ilmaisussa ja tunnistamisessa voi esiintyä vaikeuksia aivovamman jälkeen. Vammautuneen voi olla vaikea tuottaa ja tunnistaa omassa puheessaan olevia tunnesävyjä tai tuottaa kasvojen ilmeitä. Tunteiden tunnistamisen vaikeuksia voi esiintyä eleiden, ilmeiden, puheen ei-kielellisten piirteiden ja kehon asentojen tulkitsemisessa. Näiden vuoksi esimerkiksi kyky kokea empatiaa voi heikentyä ja vammautunut voi vaikuttaa välinpitämättömältä ja kyvyttömältä ymmärtämään toisten tunteita.
Äkillinen tapaturma, traumaattinen tapahtuma sekä toimintakyvyn muutokset ja vammautuminen järkyttävät luonnollisesti myös tunne-elämän tasapainoa.
– Vammautuminen asettaa usein vaakalaudalle niin työ- ja toimintakyvyn, taloudellisen tilanteen, ihmissuhteet ja roolit, harrastukset ja ylipäänsä koko elämän hallinnan, jolloin esimerkiksi masentuneisuus, ahdistus, katkeruus, toivottomuus, pelot ja viha ovat normaaleja reaktioita ja tunteita. Myös nämä pitäisi ottaa aivovammakuntoutuksessa huomioon psykologisen tasapainon edistämiseksi, Jaana Sarajuuri painottaa.
Teksti ja kuva: Pia Kilpeläinen