Traumaattisen aivovamman (TBI) alkuvaiheen vakavuusaste on pitkään luokiteltu kolmiportaisesti Glasgow’n kooma-asteikon (GCS) perusteella lievään (13–15 pistettä), keskivaikeaan (9–12) ja vaikeaan (3–8). Asiantuntijoiden mukaan tämä kolmiportainen luokittelu on ollut riittämätön, joten tarvittiin uusi lähestymistapa erityisesti akuuttivaiheen arviointiin.
Vuonna 2022 Yhdysvaltain kansallinen terveysinstituutti ja neurologisten sairauksien tutkimusinstituutti (NIH/NINDS) käynnistivät kansainvälisen hankkeen, jonka tavoitteena oli kehittää aiempaa tarkempi ja moniulotteinen tapa aivovamman akuutin vaiheen kuvaamiseen. Kehitystyöhön on osallistunut 94 asiantuntijaa, kokemusasiantuntijaa ja viranomaista 14 maasta. Suomesta ovat mukana olleet professori Olli Tenovuo ja apulaisprofessori Jussi Posti.
Kolmiportaisen luokituksen ongelmat
Asiantuntijat tuovat esiin useita syitä, miksi perinteinen GCS-pohjainen luokittelu on riittämätön:
- Tärkeitä tietoja menetetään, sillä vamman vaikeusaste on jatkumo.
- Nykyinen lähestymistapa perustuu käytännössä vain yhteen kliiniseen muuttujaan ja sivuuttaa muut vammaa kuvaavat seikat, kuten kuvantamisen tai verestä mitattavat merkkiaineet, jotka voisivat antaa tarkemman käsityksen vamman luonteesta.
- Luokitus ei tue mielekästä potilasvalintaa hoitotoimenpiteisiin tai kliinisiin tutkimuksiin.
- Termit “lievä”, “keskivaikea” ja “vaikea” ovat harhaanjohtavia ja leimaavia.
Lisäksi luokitusta on käytetty virheellisesti toipumisennusteen määrittämiseen, vaikka sen on ollut tarkoitus kuvata vain vammaa akuutissa vaiheessa.
Neljä pilaria kattavampaan arvioon
Uudessa viitekehyksessä puhutaan karakterisoinnista. Englanniksi termi on Characterisation of Brain Injury with Modifiers (CBI-M), eli vapaasti suomennettuna aivovamman oireiden karakterisointi erityyppisten muuttujien avulla.
Uudessa menetelmässä aivovammaa tarkastellaan neljän osa-alueen kautta:
- Kliininen pilari sisältää GCS-pisteytyksen, mustuaisreaktiot ja muun muassa tajunnan menetyksen ja posttraumaattisen amnesian arvioinnin.
- Biomerkkiainepilari hyödyntää verestä mitattavia merkkiaineita, jotka voivat paljastaa mikrovaurioita myös silloin, kun TT-kuvaus on normaali.
- Kuvantamispilari perustuu rakenteellisiin löydöksiin aivokuvantamisessa.
- Modifikaattoripilari huomioi yksilölliset tekijät – esimerkiksi psykologiset, sosiaaliset ja biologiset – jotka vaikuttavat vamman ilmenemiseen ja ennusteeseen.
Tavoitteena on tarjota aiempaa tarkempi pohja hoitopäätöksille, kliinisiin tutkimuksiin ja yksilölliselle kuntoutukselle. Lyhenne CBI-M kuvaa myös näitä pilareita: kliininen (Clinical), merkkiaineet (Biomarkers), kuvantaminen (Imaging) ja modifikaattorit (Modifiers).
Kohti parempaa hoitoa ja tutkimusta
CBI-M-viitekehys tarjoaa uuden tavan arvioida aivovammoja akuutissa vaiheessa ja ohjata jatkohoitoa aiempaa tarkemmin. Työryhmät kuitenkin korostavat, että aivovamman arviointi on dynaaminen prosessi, joka muuttuu ajan myötä.
Haasteita on edelleen, erityisesti silloin kun potilas hakeutuu hoitoon viipeellä eikä objektiivista arviointitietoa ole enää saatavilla. Tutkimusten mukaan jopa 42 % aivovamman saaneista ei hakeudu hoitoon vamman tapahtuessa, eikä kroonisten oireiden määrään juurikaan vaikuta se, hakeutuiko vamman saanut hoitoon vai ei.
CBI-M:n suurin rajoitus on, että se perustuu pääosin asiantuntijakonsensukseen. Tätä on kuitenkin pyritty paikkaamaan laajoilla kirjallisuuskatsauksilla ja kohdennetulla tiedonhaulla. Viitekehys on tarkoitettu käytettäväksi ensisijaisesti alle 24 tunnin kuluessa vammasta, ja sen soveltuvuutta myöhempiin vaiheisiin selvitetään parhaillaan.
Seuraavat vaiheet keskittyvät CBI-M-viitekehyksen validointiin, sen käytettävyyden arviointiin myöhemmissä vaiheissa sekä käytännön sovellusten kehittämiseen kliiniseen työhön. Uuden viitekehyksen odotetaan tukevan paitsi yksilöllisempää hoitoa, myös lisäävän tutkimuksen laatua ja vaikuttavuutta.
Jälkikäteen tehtävä aivovammojen tunnistaminen
Yksi työryhmistä keskittyi jälkikäteen tehtävään aivovamman tunnistamiseen ja luokitteluun. Ryhmässä oli mukana 14 aivovamma-alan asiantuntijaa eri tieteenaloilta. He arvioivat viittä menetelmää, joita voidaan käyttää vanhojen aivovammojen tunnistamiseen:
- potilaan itsensä ja/tai hänen läheistensä tekemät huomiot
- potilastietojen tarkastelu
- kuvantamistutkimukset (esimerkiksi MRI eli magneettikuvaus)
- biomarkkerit ja
- suoriutumiseen perustuvat testit.
Asiantuntijat korostivat, että potilaan itsensä ja hänen läheistensä tekemät havainnot ovat keskeinen keino tunnistaa aiemmin saatuja aivovammoja. On kuitenkin tärkeää käyttää tutkittuja ja luotettavia haastattelumenetelmiä.
Lääketieteellisten potilastietojen tarkastelu nähtiin arvokkaana täydentävänä keinona. Tätä varten tarvitaan yhtenäiset määritelmät ja käytännöt, jotta tietoa voidaan käyttää luotettavasti eri tilanteissa. Sen sijaan kuvantamisen, biomarkkereiden ja suoriutumiseen perustuvien testien käyttö ei yksinään riitä takaamaan luotettavaa tietoa aiemmista vammoista. Vielä ei ole riittävästi näyttöä siitä, että ne tunnistaisivat aiemmat vammat tarpeeksi tarkasti.
Aivovamman seuraukset voivat olla moninaisia ja pitkäkestoisia – ja usein myös näkymättömiä. Tarkempi ja yhdenmukaisempi luokittelu auttaa tunnistamaan vammoja paremmin, ohjaamaan oikeanlaiseen hoitoon ja lisäämään ymmärrystä vamman todellisesta vaikutuksesta ihmisen elämään. Suuria ajatustavan muutoksia ovat siirtyminen keinotekoisista ja epävarmoista luokitteluista tarkempaan vammojen luonnehdintaan, vammojen ja niiden arvioinnin luonne dynaamisena prosessina, sekä irtautuminen ajatuksesta, että akuutin vaiheen muuttujat automaattisesti kuvaavat myös ennustetta.